Normalmente, quienes atraviesan la penosa
situación de tener que afrontar un duelo significativo, cuentan con sus propios
recursos psicológicos como para intentar superar la dramática realidad que les ha tocado vivir. Seguramente
necesitarán evitar el aislamiento, relacionarse con su entorno afectivo, y quizá
con otras personas, que habiendo sufrido situaciones igualmente dolorosas,
suelen reunirse en los muy beneficiosos grupos de autoayuda para pérdidas de
seres queridos.
La elaboración del duelo es un largo proceso al
que no podemos fijarle un tiempo cronológico, pero es evidente que ese tiempo
no puede perpetuarse.
El proceso en sí, pese al lacerante dolor, no
reviste ninguna patología ni requiere la administración de psicofármacos
durante su transcurso. Tampoco sugiere inicialmente la necesidad de ninguna
intervención psicoterapéutica.
Pero en los casos que el duelo se cronifica en
el tiempo, se encuentra detenido frente a alguno de los obstáculos que suelen
presentarse en el camino de su elaboración (obstáculos que ya describiremos
puntualmente), o se inserte el mismo sobre una personalidad que presente patologías
previas, entonces sí, la intervención terapéutica puede ser necesaria.
Algunas características diferencian al duelo
anticipatorio, que es aquel que acompaña el curso de una enfermedad terminal,
del duelo inesperado provocado en general por accidentes de variada índole, que
terminan abruptamente con la vida del ser querido.
Para el primero, el duelo anticipatorio, los
equipos de profesionales dedicados a los cuidados paliativos, disponen en las últimas
décadas, de variados recursos terapéuticos para con el paciente y su entorno
afectivo íntimo, recursos que proveen enormes beneficios en torno a estos
prolongados padecimientos, que involucran desde luego no sólo a un ser humano
que debe afrontar su propia muerte, sino a toda una estructura familiar que
corre el riesgo de desmoronarse.
Quien a perdido a un ser querido luego de
soportar el largo padecimiento provocado por una enfermedad incurable, presenta
junto al auténtico pesar, una sensación de alivio, no siempre confesada, ante
la finalización de tanto deterioro y sufrimiento. Deberemos ocuparnos de
atender en ellos, los sentimientos ambivalentes que suelen mortificarlos (la
ambivalencia emocional es característica del duelo anticipatorio) y ayudarlos a
verbalizar las fantasías que acompañaron el largo proceso, y que oscilaron
entre el apego y el desapego, es decir entre la necesidad de involucrarse o de
tomar distancia del paciente y de su cotidiano deterioro, como penosa estrategia
frente a tanto dolor, y también entre el deseo de prolongarle la vida o de
acortar el sufrimiento del ser amado, disyuntivas que son vividas con una alta
cuota de culpa.
Este es el aspecto prioritario, en mi
experiencia, a tener en cuenta en estos casos. Quien consulta necesita recuperar
su paz y su autoestima. Tener la convicción que ha hecho todo cuanto estaba a
su alcance, y que esas fantasías que hoy puede comentar, con hondo pesar, son
absolutamente habituales en estos duelos.
Luego ya veremos que en los demás aspectos,
estos duelistas no difieren en cuanto al camino a recorrer, con el transcurso de
los hechos que se enumeran al ocuparnos de los duelos inesperados, ya que el
haber acompañado tan largo proceso, no ha agotado su cuota de dolor, dolor que
se actualiza finalmente cuando la muerte sucede. No es igual saber racionalmente
que algo va a ocurrir, que el inevitable desconsuelo frente al hecho consumado.
En el duelo inesperado en cambio, el dramatismo
frente a los hechos es mayor al momento del desenlace. No existió desde luego
ese tiempo en que la muerte se preanuncia, no hubo despedidas ni posibilidad de
reparación vincular, las defensas del yo, sobrepasadas, no han podido
implementar ninguna advertencia emocional, como para paliar el enorme
desconcierto inicial.
No puedo concluir afirmando que la evolución
del proceso de duelo, difiera para mejor, en un caso o en el otro, ya que son
los duelos eminentemente singulares y dependientes de una multiplicidad de
circunstancias, si
bien algunos estudios indican que en los casos de muertes repentinas y sobre
todo tempranas, el proceso del duelo presenta mayores dificultades y suele
extenderse por más tiempo que en los casos donde ha existido la posibilidad de
una despedida.sólo explicito ciertas características que son habituales a
cada uno de ellos. Características que debemos conocer, quienes asistimos la
terapia del duelo, para poder actuar eficazmente.
Sí debo destacar una única característica que
hace más penoso todo duelo: la corta edad de quien fallece. Aceptamos con mayor
resignación la muerte a edades avanzadas, ya que mal o bien, han podido llevar
a cabo su proyecto de vida
Deberá
el terapeuta plantearse objetivos muy claros, si quien requiere sus servicios se
encuentra inundado por el dolor y el desconcierto que ocasiona todo duelo
significativo.
Quien
lo consulta en estos casos, suele ser alguien abrumado por su pena, sin
experiencias terapéuticas previas, que no está dispuesto a embarcarse en
prolongados tratamientos convencionales. Quizá
aceptando la sugerencia de un familiar, amigo, o del médico de familia se
acerca a la terapia, sin tener en claro cual pueda ser la utilidad de las
entrevistas, quizá con la única convicción de que solo, no puede continuar.
Lo
trae la urgencia, la desazón, el desconcierto frente a lo irremediable.
Necesita
hablar y ser escuchado, necesita volcar su bronca y su dolor.
Intentaré
describir una probable primera entrevista con quien ha padecido la pérdida del
ser querido recientemente, (días o unas pocas semanas).
En
estos casos el “ego” de quien nos consulta ya está atravesado por el dolor,
por lo que no es necesario hacer un trabajo terapéutico con las defensas, aquí
se evidencia la función primaria del terapeuta frente al duelo: su condición
de escucha.
Deberá
ser elástico con los horarios de los encuentros, y permisivo en cuanto a las
necesidades del paciente: tal vez él quiera fumar, o solicite un vaso de agua,
o pida de pasar al baño, o cambie de asiento o camine por el consultorio, o
necesite la cercanía física que significará alcanzarle un pañuelo, o querrá
apoyarse en el brazo del terapeuta.
Todo
esto puede ocurrir de manera abrupta, con cierto descontrol que enfrentará al
terapeuta con sensaciones de impotencia, de no poder contener tanto dolor, de
sentir que su encuadre terapéutico es sobrepasado por las circunstancias.
Entonces
sólo escuchar, con mucho afecto desde ya, pero tratando de preservarse de la
inundación emocional ( el burn out ) a la que invita lo dramático del suceso.
Ceder a esta inundación no beneficia a quien consulta. Ya tiene seguramente
personas que pueden llorar con él, de nosotros requiere otro tipo de contención,
aunque en principio no lo comprenda.
Sólo
escuchar y asentir, casi sin hablar ya que en esta etapa de catarsis, el
paciente tiene muy poca capacidad de escuchar explicaciones o sugerencias
complicadas.
A
lo largo de sucesivos encuentros irá cediendo la angustia y el diálogo podrá
encauzarse mejor. Será posible
entonces plantear ciertas reglas mínimas para conducir las entrevistas, reglas
que en un principio hemos debido obviar.
Esta
supuesta entrevista inicial , no
siempre se desarrolla con el perfil
dramático relatado, pero es necesario estar preparado para que ello
ocurra si vamos a asistir a duelos significativos.
Las
diferencias teóricas entre el duelo inesperado y el duelo anticipatorio se
minimizan en el comienzo de una terapia de esta índole, ya que en ambos casos
es finalmente la muerte reciente de un ser entrañablemente querido el punto de
partida que origina la necesidad de desahogo.
Debemos
conocer desde ya, los lineamientos teóricos disponibles sobre el proceso del
duelo y haberlos analizado, disponer del suficiente entrenamiento (que se irá
adquiriendo con el tiempo y el trabajo), no movernos en soledad, participar de
un equipo o estar vinculado con otros profesionales afines, con quien podamos
reflexionar y analizar nuestros estados emocionales, y haber podido afrontar y
sobrellevar nuestros propios duelos personales.
Al
paciente le interesará saber que no sólo hemos estudiado el duelo, sino que
también hemos sufrido duelos. Esta condición nos hará confiable para él y
aceptará entonces que somos capaces de manejar un lenguaje común.
La
catarsis o etapa testimonial deberá agotarse, no importa el tiempo cronológico
que ello implique. Debemos escuchar pacientemente, solicitar alguna mínima
ampliación de los comentarios si fuera necesario, pero evitando, ya que nada
aportan, los pormenores más dolorosos, vinculados comprensivamente,
a las instancias finales que rodearon a la muerte, ver fotografías y
escritos que seguramente nos acercará el paciente, (fotografías de momentos
compartidos y felices, ya que nadie fotografía aquello que pretende olvidar) pero concluido los
testimonios, como si fuera un largo y resignado suspiro de alivio, (para el
paciente y quizá también para el terapeuta), debemos pasar a una segunda fase
de la terapia, invitándolo a adentrarse en la etapa de su propio análisis
existencial.
Debemos
ahora examinar de qué modo afronta el paciente los diversos obstáculos que
normalmente complican el proceso de un duelo.
Indagar
su relación con la culpa, con el resentimiento, con la idealización, con su
tendencia a victimarse frente a los demás, con la negación, con el apego que
le impide relacionarse con su propio proyecto de vida, al someterlo a la tiranía
del pasado, con las escenas
temidas, con la inútil comparación con otros duelos, con su sentimiento de
discapacidad, con la tendencia a hacer el duelo que la familia o la sociedad le
imponga, alejándolo de la autenticidad de su propio dolor, con un inútil
sentimiento de fidelidad hacia el ausente, con su concepción de la muerte como
algo que está fuera de la vida o que forma parte de la vida misma.
Cada
uno de estos obstáculos deberá ser cuidadosamente examinado, invitándolo, en
la medida en que aumente su confiabilidad y su entrega, a que nos pueda hablar,
más allá de su dolor, también de sus miedos, de sus aprehensiones
y de sus fantasías acompañantes.
Si
logramos transitar este camino, entraremos entonces en la etapa más beneficiosa
de la terapia del duelo; la etapa relacionada con la aceptación del desapego y
la reflexión sobre un probable proyecto de vida.
Copio
aquí unos renglones que pretenden definir este concepto:
El
desapego, como posible y saludable camino, no significa
olvido ni tampoco desamor,
es en cambio la posibilidad de crear un espacio entre el dolor por la pérdida y
el seguir llevando adelante nuestro propio proyecto de vida.
La superación del duelo se manifiesta por 1) la capacidad de recordar
sin caer en el sufrimiento y la queja permanente, y 2) el poder abrirse a nuevas
relaciones y aceptar el desafío al que la vida nos enfrenta.
Entramos
ahora en pleno análisis existencial. Desde luego que el común denominador de
nuestros encuentros seguirá siendo la ausencia, pero ya el paciente se permitirá
ocupar algunas entrevistas, con reflexiones que si bien están conexas con su
dolor, se referirán a él mismo y a su probable proyecto futuro. Estaremos
hablando entonces de la posibilidad de trascender el dolor.
Copio
unos renglones sobre esta posibilidad:
Se trata de una crisis vital. Nadie es el
mismo luego de haber perdido un hijo, se produce una ruptura epistemológica
donde todo nuestro sistema de creencias se siente modificado. Es la oportunidad,
no buscada, de revisar nuestros objetivos y nuestra espiritualidad para poder
primero incorporar el dolor de haber sufrido tanto, y luego trascenderlo
,enfrentando los desafíos a los que la vida nos somete y llegando con nuestra
ayuda al dolor ajeno.
Hemos
superado la crisis. Hemos ayudado a un semejante a transitar las etapas más difíciles
y dolientes de un duelo, hemos colaborado a guiar un proyecto de vida en quien
no creía poder lograrlo. Hemos encausado un duelo normal, si bien sería más
apropiado decir, hemos evitado un duelo patológico.
Con respecto a esta temible palabra “duelo”, sugeriría a mis colegas adoptar esta definición: “todo duelo es el proceso normal que sigue a la pérdida de lo inmensamente querido”
De
este modo diferenciamos el duelo, que es una crisis existencial, de la depresión,
que es una entidad patológica.
De
este modo evitaremos prescribir inicialmente antidepresivos en quien no los
necesite. Prescripción que sumaría en el paciente, a su inmenso dolor, la
sensación de padecer una enfermedad que apriorísticamente no existe.
A
menos que el nivel de angustia desorganice la personalidad, al punto de hacer
imposible todo tipo de comunicación, tampoco son recomendables los ansiolíticos,
y en el caso de necesitar de ellos, deben ser prescriptos en mínimas dosis.
Quien
nos consulta necesita confrontar su dolor con lucidez y no adormecido
artificialmente. El camino del duelo está lleno de “primeras veces” que no
pueden ser evitadas ni postergadas indefinidamente.
Si
bien para llevar adelante un análisis existencial, la terapia individual es
adecuada, podrá el terapeuta en un principio sugerir al mismo tiempo, la
participación del paciente en un grupo terapéutico centrado en los duelos, o
en un grupo de autoayuda para quienes hayan perdido seres queridos.
En
los casos en que la entrevista inicial sucede cuando el duelo es lejano (un año
o más) el cuadro difiere sustancialmente. Es probable que quien consulta no se
manifieste con la dramaticidad antes descripta, y sí en cambio con una sensación
de tristeza y abatimiento, al haber quedado detenido en la dolorosa nostalgia
que le impide reinsertarse en la vida. En estos casos suelen ser más
conscientes de la necesidad de iniciar una terapia individual, un tratamiento,
ya que se consideran enfermos. El duelo a sido más negado que asumido, y ahora
la sensación es de invalidez y vulnerabilidad frente a las exigencias de la
vida. La terapia a realizar debe seguir los lineamientos ya relatados.
Puede
ocurrir también que debamos asistir a un nuevo paciente que nos consulta por
algún trastorno psicológico: problemas laborales, conflicto de pareja o síntomas
psicofísicos, y que en el curso de las primeras entrevistas nos enteremos con
cierta sorpresa, que tiempo atrás, a sufrido la pérdida de un hijo, aunque no
sea éste el motivo actual de la consulta. En estos casos, no podemos empezar
por el final, la terapia del duelo es prioritaria y debemos sugerir empezar por
ella, aunque el paciente, amparándose en la negación e intentando evitar
nuevos sufrimientos, se muestre
renuente a ello.
Ser
psiquiatra o psicólogo, psicoanalista o psicoterapeuta, referido
sobre todo a quienes decidan intervenir en las terapias del duelo, no significa solamente disponer
de un manojo de interpretaciones más o menos ingeniosas, para distribuir entre
nuestros pacientes en el afán de ayudarlos o tal vez confundirlos, el profesional
necesita saber que quien consulta lo hace con un estado de conciencia infeliz, o
conciencia desgarrada, utilizando adjetivos de la dialéctica Hegeliana, y que
su angustia la genera el no tener respuestas frente a su crisis existencial,
frente al sentido trascendente de su vida.
Toda
intervención terapéutica que evite indagar la esencia misma de esta angustia
existencial, será sólo medicina sintomática y por lo mismo provisoria a la
hora de los resultados.
De
todos modos, y asumiendo nuestras imperfecciones, es probable que no lleguemos
al final del camino, pero es posible que viajemos con esperanza, que es mejor
que llegar.
Finalmente algunas sugerencias en cuanto a la preservación del terapeuta que asista procesos de duelo:
Como cuidarnos cuando ayudamos: 1)Precisar y delimitar nuestra función, 2) ocuparnos de adquirir la capacitación, formación y entrenamiento adecuado, 3)conocer nuestros propios límites, 4)evitar trabajar en soledad, formando parte de un equipo de trabajo, 5)revisar nuestros estados emocionales y tener con quien hablarlos, 6) necesidad de sentir, dado lo voluntario de nuestra tarea, el reconocimiento y el apoyo afectivo por parte del paciente o del grupo.